1.会员身份证复印件 ；

2.基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，（复印件需盖医院鲜章）；   

3.出院证原件，（复印件需盖医院鲜章） 

4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件及

（复印件需盖医院鲜章）；   

5.费用明细清单（需盖医院鲜章）；

6.会员本人银行卡复印件；

7.其他资料：（1）如申请特殊门诊给付的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（2）申请家庭病床的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（3）因椎间盘突出在一级医院住院的须增加提供住院主、客观病历。